Pouczenie:
1) Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego.
2) Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) skutków karno-prawnych za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 i art. 271 § l i 3 Kodeksu karnego).
3) W stosunku do osoby, która uzyskała świadczenie z Funduszu na podstawie nieprawdziwego oświadczenia lub dokumentu Pracodawca może zastosować wszelkie prawem przewidziane środki, ponadto osoba taka zobowiązana jest do zwrotu świadczenia oraz traci prawo do korzystania z Funduszu przez okres dwóch lat.
4) Pracodawca ma prawo weryfikować oświadczenia, co do ich rzetelności i zgodności ze stanem rzeczywistym, żądając w tym celu od pracownika dodatkowej dokumentacji potwierdzającej informacje w nich zawarte.

Objaśnienie:
¹Dla celów ustalania wysokości dochodu netto przez członków rodziny osoby uprawnionej rozumie się następujące osoby: pracownika, emeryta lub rencistę; współmałżonka; dzieci własne, przysposobione, dzieci przyjęte na wychowanie w rodzinie zastępczej oraz dzieci współmałżonka (z nim zamieszkujące) w wieku do 18 roku życia, a jeżeli kształcą się w szkole lub na uczelni wyższej i nie wstąpiły w związek małżeński – do czasu ukończenia nauki, jednak nie dłużej niż do ukończenia 25 roku życia, w przypadku w/w dzieci posiadające orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności (lub równoważne) – bez względu na wiek;
² Średni miesięczny dochód netto na jednego członka wieloosobowego gospodarstwa domowego oblicza się:
• suma z 12 miesięcy dochodów łącznych członków gospodarstwa, za dochód uważa się w szczególności: dochody z tytułu umowy o pracę, umów cywilno-prawnych, renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku wychowawczego, zasiłku chorobowego, zasiłku dla bezrobotnych, dochody z najmu, dzierżawy, gospodarstwa rolnego, prowadzenia działalności gospodarczej, darowizn i inne dochody, pomniejszonych o koszty uzyskania przychodu, o obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, zapłacony podatek i powiększony lub pomniejszony o podatek – rozliczany z US za badany rok kalendarzowy, powiększona o otrzymane za dany okres przysporzenia mające wpływ na sytuację życiową, rodzinną i materialną, za przysporzenia uznaje się m.in.: alimenty otrzymywane, świadczenia rodzinne, świadczenia wychowawcze 800 plus, stypendia, zasiłki i inne (nie ujmuje się tutaj kredytów, pożyczek, dobrowolnych potrąceń, PPK itp.), pomniejszonych o alimenty płacone na rzecz innych osób;
• podzielona przez 12 miesięcy;
• podzielona na ilość członków gospodarstwa domowego.